formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA SMK MA’ARIF NU PANDEGLANG

DATA CALON SISWA
Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Alamat Lengkap Agama Suku	: …………………………………………………… : Laki-Laki  / Perempuan : …………………………………………………… : Kp : ………………………………. …………….   Kec: ……………………………………………. Kode Pos  : ………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..	………………………………………………………………………. (coret salah satu) ………………………………………………………………………. Ds : ……………………………………  Rt/Rw : …………….                                                   Kab./Kota : ……………………………………………………. Provinsi     : …………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

DATA KELUARGA

 

Nama  Ayah Nama Ibu Pekerjaan ayah Pekerjaan ibu Alamat  Lengkap No. Telp/HP : …………………………………………………… : …………………………………………………… : ………………………………………………….. : …………………………………………………… :  Kp  : ……………………………………………. Kec :              Kode Pos : :  …………………………………………………..        ……………………………………………………………………... …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Ds  : …………………………………….. Rt/Rw : …………                                                                         Kab./Kota : …………………………………………………..  Provinsi    : ………………………………………………….. …………………………………………………………………….
		DATA PENDIDIKAN
Nama Sekolah Asal Alamat Sekolah Asal Lulus TahunNo. STTB/Ijazah : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………     :…  ………………………… …………………………………………………………………………

 

BIDANG/PROGRAM PILIHAN
Pilihan : 1. Teknologi Informasi dan Komunikasi/Rekayasa Perangkat Lunak  : 2.  Multimedia   Lingkari Nomor Yang Dipilih

                                                                                                                   Pandeglang,……………………………..20…………

                                                                                                               

Petugas Pendaftaran ( ……………………………………………..) Kepala Sekolah (          Nandang Kosim,M.Pd.      )

Mengetahui

Calon Siswa ( ………………………………………………) Orang Tua/wali Murid ( …………………………………………….) # untuk yang mw daftar di print dlu baru di isi